國醫(yī)改始于1985年，到今年已經(jīng)走過了30年。如今中國的醫(yī)改已經(jīng)進入了深水區(qū)，老的問題沒有解決，新的問題又產(chǎn)生了?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”經(jīng)李克強總理在全國“兩會”提出后迅速成為社會流行詞?；ヂ?lián)網(wǎng)加到哪個行業(yè)都會成為熱點，站在互聯(lián)網(wǎng)的風口，醫(yī)療機構(gòu)將會迎來什么機遇和挑戰(zhàn)，互聯(lián)網(wǎng)加到醫(yī)療上，該怎么加?前景又如何?帶著這些問題，記者來到上海市兒童醫(yī)院，有幸與于廣軍院長一起探討當醫(yī)療遇上互聯(lián)網(wǎng)后的變與不變。
互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療or醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)
記者：當下沒有一個比互聯(lián)網(wǎng)更熱的詞，互聯(lián)網(wǎng)+到哪里，哪里就有新面貌，那么加到醫(yī)療服務領(lǐng)域會帶來哪些改變?
于廣軍：互聯(lián)網(wǎng)給醫(yī)療服務主要帶來三方面變化。第一，導致醫(yī)生和患者關(guān)系發(fā)生變化。傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生比較主動，患者相對被動。有了互聯(lián)網(wǎng)以后，患者獲取信息更加方便，會更多的參與整個醫(yī)療活動，這在國外叫做患者參與式醫(yī)療(patient-engagement)。第二，醫(yī)生和醫(yī)院之間的關(guān)系也發(fā)生微妙變化。結(jié)合多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)生會更加注重個人品牌的打造，醫(yī)院會越來越趨向于平臺化。第三，患者和醫(yī)院之間的關(guān)系有了變化，患者原來是集中到醫(yī)院就醫(yī)，未來會出現(xiàn)線上和線下相結(jié)合的就醫(yī)模式，有些疾病的診治可以用遠程和在線的方式解決。
記者：這三方面的變化現(xiàn)在已經(jīng)都發(fā)生了?
于廣軍：不是的，這些改變不是在1-2年內(nèi)發(fā)生，可能這兩年大家談的比較多，但改變不會這么快，從長遠的角度來看，這是一個發(fā)展的趨勢。
記者：您剛提到互聯(lián)網(wǎng)會給醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生與醫(yī)院關(guān)系、患者就醫(yī)模式都將帶來變化，在這樣的情況下，醫(yī)院未來對醫(yī)務人員的培訓與以前相比會有什么不同?
于廣軍：對醫(yī)務人員來說，首先要讓他們學會如何利用現(xiàn)代化的互聯(lián)網(wǎng)及移動互聯(lián)網(wǎng)手段來提升醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量，第二，也要告訴他們利用這種手段來提供醫(yī)療服務可能存在的安全和風險。
例如一些醫(yī)生可能會利用網(wǎng)絡進行在線咨詢和問診，甚至利用遠程的手段處置，在這個過程中，要讓醫(yī)生明白利用互聯(lián)網(wǎng)及移動互聯(lián)網(wǎng)有哪些局限性。由于醫(yī)療的特殊性，有些疾病很難通過這種方式確診，還是需要進一步的檢查，需要多學科的會診，不能簡單的看一看就做出處置，要讓醫(yī)生在安全和風險方面有足夠的把控。
記者：的確，互聯(lián)網(wǎng)將給醫(yī)生行醫(yī)帶來了新的模式。不過，有一種觀點認為互聯(lián)網(wǎng)會像改變傳統(tǒng)百貨業(yè)一樣顛覆醫(yī)療，以后的醫(yī)生可能會由人工智能替代，對此，您怎么看?
于廣軍：我對此不太贊同第一，大量疾病的復雜性不可能完全靠人工智能去判斷。醫(yī)學發(fā)展到后面會呈現(xiàn)個體化趨勢，中醫(yī)里面也講究辨證論治，從這個角度講，人工智能要想替代醫(yī)生還是有距離的。第二，人工智能也不可能完全來替代人，人工智能和人之間的差別會經(jīng)歷一個非常長的過程才有可能縮小，至少在可以預見的二三十年內(nèi)不會有太大改變。但是人工智能的東西會有一些發(fā)展，醫(yī)生在工作中也會利用人工智能的手段來做判斷，比如診斷的時候可以看知識庫，可以用達芬奇機器人做手術(shù)，醫(yī)學是面對人這個特殊對象，這個還是沒有辦法去替代的。
記者：如果一定要說到顛覆，您認為真正顛覆性的變革首先會在醫(yī)院哪個環(huán)節(jié)發(fā)生?
于廣軍：其實，顛覆性的變革現(xiàn)在已經(jīng)看的到了，首先是在就診服務的環(huán)節(jié)，無論是預約掛號付費出院隨訪，非核心的醫(yī)療業(yè)務之外的服務是最容易被顛覆和改變的，因為這一塊跟其他服務行業(yè)的共性最強。第二塊改變就涉及到核心的服務方式，在線問診或遠程問診會改變醫(yī)療服務核心本身，這個已經(jīng)發(fā)生一些改變了。
醫(yī)療咨詢類APP發(fā)展需規(guī)范
記者：目前有些平臺能夠幫助患者對某些疾病進行咨詢，這種形式被稱為“輕問診”，您怎么看待“輕問診”的概念?
于廣軍： “輕問診”其實是一種在線的醫(yī)療咨詢行為，因為在這一塊還沒有明確的法律規(guī)定，所以現(xiàn)在還是相對模糊的地帶，它也是在法律的邊緣游走。我們也在和衛(wèi)計委討論要不要確認這種行為的性質(zhì)。我覺得它是一種職業(yè)行為，因為是有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生來提供咨詢，從而獲取費用，只不過這種職業(yè)行為跟傳統(tǒng)的職業(yè)行為相比沒有開處方，但他提供的處置建議也是職業(yè)行為的延伸，應該認同為一種職業(yè)行為。如果是執(zhí)業(yè)行為的話，就要接受《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》管控。
記者：您覺得這類平臺的發(fā)展前景如何?
于廣軍：從發(fā)展前景來講，我覺得應該進一步規(guī)范，現(xiàn)在是一種無序狀態(tài)，沒辦法去控制它的質(zhì)量和安全。比如如果醫(yī)療咨詢錯了，醫(yī)生是否要承擔相應的責任和義務。從理論上來講，這些醫(yī)生通過一個機構(gòu)或平臺提供服務，又收取費用，如果有錯誤或誤導的話，是應該承擔法律責任的。而且不僅僅是醫(yī)生來承擔，這個平臺也應該承擔。
這類平臺嚴格來講性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了改變，它本質(zhì)上是一個醫(yī)療咨詢機構(gòu)或者健康管理機構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)只是它一個手段而已。首先應該對它開展醫(yī)療咨詢行為的監(jiān)管，其次才是對它信息安全的監(jiān)管。從長遠看，如果沒有相應機制作為保障，哪一天暴露出質(zhì)量問題，可能對這個行業(yè)的打擊是致命性的。
記者：在往醫(yī)療行業(yè)掘金的道路上，阿里健康的發(fā)展愿景很美好，去年推出了“未來醫(yī)院”計劃。
于廣軍：坦白講，對阿里健康“未來醫(yī)院”三步走戰(zhàn)略我有不同看法。
記者：說說您的看法。
于廣軍：第一步是建立移動服務的平臺，實際上是從外部進行改造，發(fā)揮電子支付的強項，用支付寶來進行支付。我認為支付寶在上海是可以用的，但空間不大，或者說不太適合。對于患者來說，用支付寶支付要下載APP，如果到每家醫(yī)院都去下載一個APP，患者負擔很大，微信可能比APP更加方便。我們醫(yī)院也開發(fā)了類似的APP，但我們優(yōu)選的是微信，從實際推行的結(jié)果來看，微信已經(jīng)有12多萬關(guān)注者，但APP可能連一萬都不到，從這點上講，支付寶支付可能要比微信支付差一點。第二步是要改變醫(yī)療服務的全生態(tài)，重點針對電子處方進行實施，目前也不太現(xiàn)實。首先，將藥品處方傳上網(wǎng)后競價，沒有考慮到買藥和打出租車不一樣，買藥關(guān)乎生命健康不是簡單競價的問題，藥品安全是首要考慮。第二，在醫(yī)院補償機制沒有解決的情況下，讓藥品銷售大量外流，對醫(yī)院來說是很難受的。取消藥品加成或者讓藥品銷售外流，不是不可以，但同樣的醫(yī)療服務價格要提升，如果醫(yī)療服務價格不提升，僅僅把藥品收入拿走，那么醫(yī)院的運營會出現(xiàn)問題。第三，對患者來說，也不方便，患者在醫(yī)院拿藥本來是最方便的，到藥店去買要考慮交通成本。還有，從本質(zhì)上講，醫(yī)院里面的藥品價格，如果不考慮15%加成的情況，價格應該是要低于藥店的，因為醫(yī)院里面賣藥品第一不用付房租，第二不需要付稅。上海曾經(jīng)做過調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)院的藥品價格是要低于藥店的。第三步，它說基于大數(shù)據(jù)打造一個健康管理的平臺，那還是比較遠的，而且這種健康管理也不僅僅是一個互聯(lián)網(wǎng)公司能夠去做的。真要做也是健康管理機構(gòu)去做，而不是互聯(lián)網(wǎng)公司。
記者：它可能還是一種技術(shù)平臺。
于廣軍：對，所以我們醫(yī)院也開發(fā)了APP，但主推還是以微信作為一個平臺，來改善服務流程和服務體驗，加強醫(yī)患互動，當然我們同時也在做一些?？苹腁PP，短期內(nèi)，阿里如果不改變它的策略，我們醫(yī)院也不大會考慮合作。
信息化改善就醫(yī)難
記者：據(jù)我了解，兒童醫(yī)院在很早就有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、移動醫(yī)療方面的實踐，您能否介紹一下詳細情況?
于廣軍：第一個建立是多元化的預約體系，包括利用網(wǎng)站、電話、微信、自助服務機預約掛號。第二，內(nèi)部流程上，做過一站式靜脈輸液，患者付好費后就可以直接到輸液的地方等待。第三，今年在做診前化驗，提高預檢的水平，減少病人排隊次數(shù)，這也得到了患者的歡迎，這也是一個流程優(yōu)化的典型。還有，利用信息化解決醫(yī)療質(zhì)量和安全問題，由于兒童的病情變化比較快，我們?yōu)榇俗隽艘恍┪＜敝档奶嵝?，比方說有些檢驗報告出來以后，能夠利用信息化手段馬上傳到管床醫(yī)生那里。由于兒科用藥涉及到劑量、過敏等問題，我們做了藥品安全提醒，如果醫(yī)生開錯，通過計算機系統(tǒng)及時提醒。
保障兒童用藥需要激勵政策
記者：“缺醫(yī)少藥不安全”是兒科發(fā)展的現(xiàn)狀，目前，兒童醫(yī)院兒童專用藥品多不多?
于廣軍：相對成人而言，兒童用藥劑型這方面還是比較少的，這是兒童藥物應用方面非常普遍的問題。因為很多藥廠在出產(chǎn)產(chǎn)品的時候，不愿意加做兒童劑型或者做兒童臨床試驗，導致兒童用藥只好按照體重去做一些調(diào)整，這方面很有問題，也是現(xiàn)在國家在兒童用藥方面碰到的問題之一。
在美國，F(xiàn)DA出臺了一個政策，如果藥廠加做兒童臨床試驗，是可以延長專利保護期的，通過這個激勵藥品企業(yè)加做臨床試驗，我們現(xiàn)在也通過各種途徑呼吁國家層面出臺相應激勵政策，否則會出現(xiàn)兒童無藥可用和用藥安全性問題，因為兒童不等于縮小的成人，他在生長發(fā)育過程中，很多的器官和功能是不成熟的，在這個過程中，如果簡單的按照比例去調(diào)減，可能會出現(xiàn)問題。
記者：對，兒童用藥安全一直都是社會關(guān)注話題。要研究解決這個問題需要數(shù)據(jù)做支撐，但是有醫(yī)院反映，他們向上海申康醫(yī)院發(fā)展中心申請這方面的數(shù)據(jù)卻遭到了拒絕，您曾經(jīng)在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心工作過，您覺得上海申康醫(yī)院發(fā)展中心拒絕的原因是什么?
于廣軍：申康醫(yī)院發(fā)展中心主要考慮的原因是這當中涉及到隱私信息的問題，涉及到每一個患者的數(shù)據(jù)。第二，擔心商業(yè)化傾向，醫(yī)院會不會把某一個品牌的藥單獨去做市場化分析，然后把這些數(shù)據(jù)賣給公司。第三，擔心統(tǒng)方，唯藥品公司銷售所用。
記者：如今是一個大數(shù)據(jù)時代，合理的使用數(shù)據(jù)甚至能給解決問題帶來新的突破口，您覺得在數(shù)據(jù)公開和安全上面應該怎么去做平衡?
于廣軍：我覺得要研究制定一些制度來解決數(shù)據(jù)的公開和利用問題。首先，要解決數(shù)據(jù)的所有權(quán)歸屬。第二，在什么情況下，數(shù)據(jù)的利用是合規(guī)的。第三，利用者要承擔什么樣的責任。據(jù)我了解，國家衛(wèi)計委也在召開一些專家會議來推動大數(shù)據(jù)應用的指導性意見，我參加討論時就提出，數(shù)據(jù)公開是隱私保護是一個問題的兩個方面，不能因為一談到隱私保護數(shù)據(jù)安全就不公開了，也不是說一談到公開就不去顧忌隱私和數(shù)據(jù)安全，這里面如何根據(jù)我們的情況，把握一個度，同時要界定場景，界定權(quán)限，有一定的問責和可追蹤實際的制度規(guī)定。
（轉(zhuǎn)載自中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）
